百色市卫生和计划生育委员会 百色市人力资源和社会保障局 百色市民政局 百色市扶贫开发办公室 | 文件 |
百卫医发〔2017〕11号
关于印发百色市农村贫困住院患者
先诊疗后付费工作实施方案的通知
各县（市、区）卫生计生委、人力资源社会保障局、民政局、扶贫开发办，市直各医疗单位，右医附院：
为深入贯彻落实《中共广西壮族自治区委员会关于贯彻落实中央扶贫开发工作重大决策部署坚决打赢“十三五”脱贫攻坚战的决定》，根据《广西农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案》有关要求，我们组织制定了《百色市农村贫困住院患者先诊疗后付费工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
百色市 百色市
卫生和计划生育委员会 人力资源和社会保障局
百色市民政局 百色市扶贫开发办公室
百色市农村贫困住院患者先诊疗后付费
工作实施方案
为切实做好我市农村贫困人口医疗保障工作，促进健康扶贫工程顺利实施，根据《中共广西壮族自治区委员会关于贯彻落实中央扶贫开发工作重大决策部署坚决打赢“十三五”脱贫攻坚战的决定》、《广西农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案》有关要求，结合实际情况，特制定本实施方案。
一、指导思想和目标
全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，贯彻落实全国卫生与健康大会以及中央、自治区、市委市人民政府健康扶贫工程“五个一行动”等各项扶贫工作的部署，坚持以人为本和以病人为中心，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，改革传统的住院病人先交押金的做法，实行农村贫困住院患者“先诊疗、后付费”新模式，开通生命“绿色通道”，最大程度方便农村贫困群众就医，确保患者得到及时、安全、规范、有效的治疗。
二、实施范围和对象
（一）实施范围。全市所有城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。
（二）实施对象。参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困住院患者，包括建档立卡贫困户以及非建档立卡农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象。
（三）不享受县域内住院“先诊疗、后付费”的情形：
（1）涉及违法犯罪行为（包括打架、斗殴、吸毒、服毒等）所产生的住院医疗费用；
（2）人流和引产（有医学需要和政策规定的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三方负担的医疗费用；
（3）有恶意欠逃费记录、个人信用信息不良的患者。
（4）根据城乡居民基本医疗保险有关规定，不享受县域内住院“先诊疗、后付费”的其它情形。
三、实施内容及流程
参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困住院患者在全市内实行农村贫困住院患者住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金即可住院治疗。出院时，仅需缴纳个人应承担的医疗费用部分，即可办理出院手续。“先诊疗、后付费”医疗服务模式流程图见附件1。
（一）入院手续。在全市内定点医疗机构，符合城乡居民基本医疗保险规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）在全市内医疗机构办理入院手续，并与医疗机构签订《“先诊疗、后付费”住院费用结算协议书》（见附件2）后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存有效身份证明复印件。鼓励有条件的地方推进信息联网，实现贫困患者身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。
（二）费用结算。患者出院时，定点医疗机构即时结报城乡居民基本医疗保险补偿、大病保险，以及其它医疗救助后,属建卡立档户还可以享受健康扶贫保险报销补偿，余下的个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件，并办理出院手续。对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》（见附件3），明确还款时间，予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。
（三）城乡居民基本医疗保险基金拨付。各地社会保险经办管理机构要按《年度服务协议》的约定与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保基金预拨付制度。
四、实施步骤及时间安排
（一）组织启动。2017年4月30日前，各县（市、区）卫生、人力资源社会保障、民政部门根据本方案，结合实际制定本县（市、区）实施方案，确保辖区县、乡定点医疗机构、社会保险经办机构按时完成开展“先诊疗、后结算”制度的前期准备工作。
（二）全面实施。2017年4月底前，我市各县（市、区）全面启动“先诊疗、后付费”服务模式工作。
（三）总结推广。及时总结、推广先进经验和做法，进一步调整完善工作实施方案，建立“先诊疗、后结算”长效机制。
五、保障措施
（一）加强组织领导和部门协同。推行“先诊疗、后付费”医疗服务模式，是有效解决农村贫困患者住院垫资压力和费用负担，充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、大病救助等医疗保障、救助政策合力，确保农村贫困患者得到及时救治的有效方式。推行“先住院、后付费”诊疗服务工作，涉及面广，服务环节多，各相关部门和单位一定要密切配合，形成工作合力。各县（市、区）卫生计生局要协调医保、民政、扶贫等部门，建立健全定点医疗机构、社会保险经办机构等之间的沟通协调机制。我市将该项工作纳入脱贫攻坚工作重要考核内容，对实施情况定期督导检查。各县（市、区）也要将该项工作纳入脱贫攻坚工作重要考核内容，定期督导检查。
（二）利用信息化手段推进“一站式”结算。建立完善贫困患者医疗费用县域内“一站式”结算制度，并逐步推进全市域内、跨市、省区“一站式”结算。协调城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。在定点医院设立综合服务窗口，集中办理救治对象住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施，确保患者出院时只需支付个人自付部分，即享受到即时结算的便民政策，增强广大人民群众的获得感。
（三）优化就诊流程，规范诊疗行为。医疗机构要严格按照“先诊疗、后付费”流程，为符合条件的患者提供住院治疗服务。对不能享受该优惠政策的患者，及时做好政策解释工作。要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径管理要求，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。各县（市、区）卫生计生局要加强医疗机构医疗服务监管和质量控制，配合人力资源社会保障部门加强对城乡居民基本医疗保险基金的使用管理。
（四）加强诚信体系建设，降低逃费风险。医疗机构要建立健全风险控制机制和恶意逃费患者预警机制，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象的发生。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，要结合社会诚信体系建设，将恶意欠逃费信息纳入个人信用信息管理，保障制度有序实施。对于恶意拖欠住院费用的患者，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向城乡居民基本医疗保险经办管理部门报告有关信息。城乡居民基本医疗保险经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。相关医疗机构也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。
（五）完善内部管理，落实“先诊疗，后付费”制度。各级医疗机构要结合实际制定具体实施方案，建立健全相关制度，制定流程图，完善《住院费用结算协议》。要严把住院关口，建立医院信息系统与城乡居民基本医疗保险信息系统及大病保险、大病救助对接机制，严格审查建档立卡患者城乡居民基本医疗保险及个人身份证等有关证件，确保登记信息准确详实。各医疗机构以推行“先诊疗、后付费”服务模式为契机，切实加强内部管理和基础医疗质量管理，努力为群众提供更为优质、高效、安全、价廉的医疗服务。
